Dr. Elisabeth Kübler-Ross und die fünf Stadien der Trauer™
Auszug aus: "Über Tod und Sterben" von Dr. Elisabeth Kübler-Ross
- Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Ira Byock - IraByock.org
"In der Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg durchdrangen Optimismus und Trotz die amerikanische Einstellung zur Krankheit, wie auch in allen anderen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens. Nachdem sie die Große Depression, zwei Weltkriege und den Koreakrieg überstanden hatten, waren Unbesiegbarkeit und Durchhaltevermögen Teil der amerikanischen "can-do"-Persönlichkeit. Eine hoffnungsvolle Haltung im Angesicht von Widrigkeiten schien von Natur aus tugendhaft zu sein, Teil des American Way.
Und es gab gute Gründe, optimistisch zu sein. Fast täglich gab es verblüffende Durchbrüche in der Physik, Chemie, Technik und - für die meisten Menschen am wichtigsten - in der Medizin. Heilmittel für bis dahin tödliche Krankheiten wie Lungenentzündung, Sepsis, Nierenversagen und schwere Traumata waren alltäglich geworden. Krankheit wurde zunehmend als ein Problem angesehen, das es zu lösen galt. Man hatte das Gefühl, dass die medizinische Wissenschaft bald in der Lage sein könnte, das Altern aufzuhalten und (zumindest unbewusst) möglicherweise den Tod selbst zu besiegen.
In dieser Kultur waren die besten Ärzte diejenigen, die immer eine andere Behandlung finden konnten, um den Tod abzuwenden. In den 1950er und 1960er Jahren gaben Ärzte nur selten zu, wenn Behandlungen nicht anschlugen, und versäumten es häufig, den Patienten mitzuteilen, dass weitere Behandlungen mehr schaden als nützen würden. Die Ärztekultur war der Inbegriff der "Never-say-die"-Haltung, aber die Ärzte waren nicht die Einzigen, die diesen Schein aufrechterhielten: Kranke und ihre Familien taten sich nur allzu bereitwillig zusammen, um zu vermeiden, über das Sterben zu sprechen.
Damals war es üblich, dass Ärzte die Schmerzen schwerkranker Patienten bis zum (oft unnötigen) bitteren Ende unterbehandelten. Das lag nur zum Teil daran, dass die Ärzte im Umgang mit Schmerzen und anderen Symptomen schlecht ausgebildet waren. Es lag auch an dem konspirativen, sonnigen Schein, den Ärzte, Patienten und ihre Familien aufrechterhielten. Wenn man zugab, dass die Schmerzen einer Person schlimmer wurden, konnte das bedeuten, dass man zugab, dass sich ihre Krankheit verschlechterte.
Die medizinische Kultur der damaligen Zeit war sehr autoritär. Die Werte, Vorlieben und Prioritäten der Patienten hatten wenig Gewicht. Die Ärzte informierten die Patienten über die von ihnen getroffenen Entscheidungen, und die Patienten akzeptierten diese Entscheidungen. Zusätzlich zu den todesverachtenden Fähigkeiten und dem Prestige, das die erfolgreichsten Ärzte auszeichnete, trug der Gruppenzwang dazu bei, dass die Schmerzen der Menschen weitgehend vernachlässigt wurden. Während die meisten Ärzte in den letzten Stunden ihres Lebens genügend Morphium verabreichten, um die Patienten vor einem qualvollen Tod zu bewahren, hielten viele Ärzte aus Angst, bei ihren Kollegen Aufsehen zu erregen, ihre sterbenden Patienten davon ab, ihnen genügend Medikamente zu geben, damit sie es in den ihnen verbleibenden Monaten so angenehm wie möglich hatten.
Elisabeth Kübler-Ross' "Über Tod und Sterben " stellte den autoritären Anstand und Puritanismus der damaligen Zeit in Frage. In einer Zeit, in der Mediziner über fortgeschrittene Krankheiten nur in Euphemismen oder schrägen Flüsteräußerungen sprachen, gab es eine Ärztin, die tatsächlich mit den Menschen über ihre Krankheit sprach und, was noch radikaler war, ihnen aufmerksam zuhörte.
Kübler-Ross und dieses Buch erregten die Aufmerksamkeit der Nation und fanden in der medizinischen und allgemeinen Kultur Widerhall. Allein durch das Zuhören wurden Krankheit und Sterben aus dem Bereich der Krankheit und der beschränkten Zuständigkeit der Ärzte in den Bereich der gelebten Erfahrung und der persönlichen Domäne des Einzelnen verlagert. Als ich als Student, der eine medizinische Laufbahn anstrebte, zum ersten Mal "Über Tod und Sterben" las, war ich beeindruckt von den Interviewprotokollen, aus denen der Respekt hervorging, der in Kübler-Ross' Zuhören und ihrer unprätentiösen Freundlichkeit gegenüber den Patienten deutlich wurde.
On Death and Dying" löste einen Wandel der vorherrschenden Annahmen und Erwartungen aus, der die klinische Praxis innerhalb weniger Jahre veränderte. Indem Kübler-Ross die persönliche Souveränität der Menschen über Krankheit und Sterben bekräftigte, bewirkte ihr Buch eine radikale Umstrukturierung der Beziehungen der Patienten zu ihren Ärzten und anderen Klinikern. Plötzlich spielte es eine Rolle, wie die Menschen starben. Sterbende Patienten wurden nicht mehr in Krankenhauszimmern am anderen Ende des Flurs verbannt. Die Hospizbewegung - und damit auch das neue Fachgebiet der Hospiz- und Palliativmedizin - geht zu Recht auf das Konto von "On Death and Dying", aber die "Veränderungen, die es in Gang gesetzt hat, haben fast alle Fachgebiete der Medizin und Pflegepraxis durchdrungen. In den späten 1990er Jahren wurde der Schmerz beispielsweise zu einem "fünften Vitalzeichen", das in Krankenhäusern bei der Messung von Temperatur, Puls, Blutdruck und Atmung eines Patienten mitgemessen wird.
Über Tod und Sterben hatte auch tiefgreifende Auswirkungen auf die Humanforschung. Erfahrungen von "Sterbenden" konnten nicht länger objektiviert werden, und die Erforschung des Sterbens konnte nicht länger auf histologische, biochemische, physiologische oder psychologische Pathologien beschränkt werden. Stattdessen eröffnete Elisabeth Kübler-Ross mit ihrer bahnbrechenden Arbeit völlig neue Untersuchungsfelder für die Betreuung und das subjektive Erleben schwerkranker Menschen. Das daraus resultierende Interesse an quantitativer und qualitativer Forschung über das Sterben und die Pflege am Lebensende beschleunigte die Fortschritte in der Psychologie und Psychiatrie, der Geriatrie, der Palliativmedizin, der klinischen Ethik und der Anthropologie.
Obwohl sie von der psychiatrischen Theorie ihrer Zeit durchdrungen und stolz darauf war, war Elisabeth Kübler-Ross nicht an die Erfahrungen ihrer Patienten durch Freudsche oder Jungsche Formulierungen gebunden. Stattdessen ließ sie "die Stimmen und Perspektiven der Menschen, die sie interviewte, im Vordergrund stehen. Ihre Interviews erlaubten es den Menschen, in ihren eigenen Worten zu erklären, wie sie damit kämpften, mit einer unheilbaren Krankheit zu leben und ihr einen Sinn zu geben. Die Psychodynamik, die Kübler-Ross am meisten interessierte, war die zwischen der Person, die nun unheilbar krank war, und der Person, die bis dahin gesund war.
In ihrem berühmten Buch Über Tod und Sterben hat Kübler-Ross die "Stadien" der Verleugnung und Isolation, der Wut, des Verhandelns, der Depression und der Akzeptanz beschrieben, um die emotionalen Zustände, die schwerkranke Menschen häufig erleben, und die Anpassungsmechanismen, die sie einsetzen, um mit unheilbaren Krankheiten zu leben, genau zu beschreiben.
Sie sind als Kübler-Ross' "Sterbephasen" bekannt geworden und wurden kritisiert, weil sie eine formelhafte Abfolge von Phasen im Sterbeprozess suggerieren. Jeder, der das Buch gelesen hat, wird diese Charakterisierung als eine vereinfachte und ungenaue Darstellung dessen, was sie beschrieben hat, erkennen. In Über Tod und Sterben macht Kübler-Ross deutlich, dass diese emotionalen Zustände und Anpassungsmechanismen in einer Vielzahl von Mustern" auftreten. Sie berichtet von Interviews und Geschichten von Menschen, die eine natürliche - wenn auch nie einfache - Entwicklung von anfänglicher Verleugnung und Isolation über Wut, Verhandeln und Depression bis hin zur Akzeptanz oder zumindest Akzeptanz ihrer Situation durchmachten. Sie berichtet auch von den Erfahrungen anderer, bei denen der Übergang von einem zum anderen Stadium in Verleugnung oder Wut stecken blieb. Wie die Berichte von Menschen, denen wir in On Death and Dying begegnen, eindringlich zeigen, ist es üblich und normal, dasskranke Menschen ständig mit den Unannehmlichkeiten, Behinderungen, der Müdigkeit und der körperlichen Abhängigkeit der Krankheit und den Auswirkungen des nahenden Todes ringen. Wir erfahren, dass manche Menschen sich durch Verleugnung oder Wut hindurchbewegen, nur um diese emotionalen Zustände später, wenn die Krankheit fortschreitet, erneut zu erleben. Das Gefühlsleben ist komplex, und die Interviews in Über Tod und Sterben zeigen, dass manchmal scheinbar unvereinbare Zustände wie Verleugnung und Akzeptanz nebeneinander bestehen können.
So wichtig seine Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung und die Forschung auch waren, der kulturelle Einfluss von On Death and Dying erstreckt sich auf die grundlegende Art und Weise, "wie die Amerikaner Krankheit und Sterben verstehen".
Bemerkenswert ist die Art und Weise, wie Kübler-Ross die Ergebnisse in ihrem Buch Über Tod und Sterben veröffentlichte. Obwohl die Forschungsergebnisse sicherlich die Aufmerksamkeit eines medizinischen Publikums verdient hätten, entschied sie sich dafür, für die breite Öffentlichkeit zu schreiben. Sie hat wohl verstanden, dass "das Medium die Botschaft ist", wie Marshall McLuhan, ein anderer Visionär, 1964 in seinem Buch Understanding Media: Die Erweiterungen des Menschen.
Ich weiß nicht, inwieweit Kübler-Ross die Absicht hatte, mit ihrem Buch Über Tod und Sterben eine kulturelle Bewegung auszulösen, die sich für eine bessere Versorgung am Lebensende einsetzt und Krankheit und Sterben wieder zu einem festen Bestandteil des persönlichen Lebens macht. Aber genau das hat es getan. Die Zeitschrift Life bezeichnete das Buch seinerzeit als "eine tiefgreifende Lektion für die Lebenden". Das ist richtig.
Zeitlose Themen im Zusammenhang mit der einzigartigen menschlichen Erfahrung von Krankheit - dem Wissen, dass das eigene Leben eines Tages enden wird - machen "Über Tod und Sterben " für den heutigen Leser relevant. Als Arzt bin ich erstaunt, wie weit wir gekommen sind, und wie weit wir noch gehen müssen, um eine wirklich personenzentrierte Pflege zu erreichen. Ich werde daran erinnert, "den schwerkranken Patienten zuzuhören und ihnen im Geiste der Gemeinschaft und des Dienens zu begegnen, denn sie befinden sich auf einer Reise, die sich keiner von uns aussuchen würde, die wir aber letztendlich alle gehen müssen.
Als ich "Über Tod und Sterben " als Fachmann erneut las, spürte ich erneut die Auswirkungen auf persönlicher Ebene - als Mensch, der auch Sohn, Bruder, Ehemann, Vater und Großvater ist.
Die Menschen, die wir in On Death and Dying kennenlernen, erinnern uns an unsere eigene Sterblichkeit, aber sie zeigen uns auch, dass die Art und Weise, wie Menschen sterben, nicht vorherbestimmt ist und durch die Entscheidungen, die sie treffen, und die Qualität der Pflege, die sie erhalten, besser oder schlechter gemacht werden kann. Wir sehen einige der unzähligen Möglichkeiten, wie die Art und Weise, wie Menschen gepflegt werden und sterben, diejenigen beeinflusst, die sie lieben. Nach all diesen Jahren bleibt Über Tod und Sterben ein Aufruf zum Handeln, den Menschen zuzuhören, die unsere Hilfe brauchen, und mit all dem Wissen und Können zu reagieren, das wir aufbringen können - immer mit Demut, Gemeinschaft und Mitgefühl.
In der gesellschaftlich turbulenten Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts hatte eine zierliche schweizerisch-amerikanische Psychiaterin die Kühnheit, den Menschen, die mit dem "Ende des Lebens" konfrontiert sind, eine Stimme zu geben. Elisabeth Kübler-Ross hielt den Amerikanern einen Spiegel vor und reflektierte ihre Einstellungen, Annahmen und Verhaltensweisen gegenüber Menschen, die mit einer unheilbaren Krankheit leben. Den Menschen gefiel nicht, was sie sahen. Durch das Medium " Über Tod und Sterben" fügte Elisabeth Kübler-Ross die Frage, wie wir sterben, der Agenda der kulturellen Revolutionen hinzu, die in den Bereichen Umwelt, soziale Rechte und Gesundheitsfürsorge stattfinden.
Es würde nie wieder so sein wie früher."
Und wir sind alle besser dran.
Ira Byock, M.D.
Professor für Medizin
Geisel School of Medicine in Dartmouth
August 16, 2013